微创心脏外科中迷你化体外循环设备的应用研究

发布时间：2014-09-10 15:34

【摘要】 迷你体外循环技术在心脏外科中应用的荟萃分析目的：尽管迷你体外循环(MECC)技术在欧洲的临床使用已经超过十年,与常规体外循环相比其在临床上的优势仍存在一定争议,就此问题我们针对过往的相关文献进行了大规模的系统评价和荟萃分析。探讨其在临床中的应用价值和在未来体外循环中应用的前景。方法：我们对PubMed, EMBASE和Cochrane Library数据库进行了相关文献的检索。使用Statal2.0软件进行了合并效应量的计算,并通过敏感性分析和meta回归进行了异质性来源的分析。进行累计性分析,观察合并效应量随时间的变化。观察漏斗图,并对研究进行Begg’s和Egger’s检验,以评估文献是否存在发表偏倚。结果：通过数据库检索共纳入41项研究,共计3202名进行心脏手术的成年患者。MECC可以显著降低输血率(RR,0.5；95%CI,0.3-0.84；P=0.009；I2=68.6%),房颤率(RR,0.71；95%CI,0.58～0.86；P=0.001；I2=0%),和心梗率(RR,0.458;95%CI,0.26～0.806; P=0.007; I2=0%)。此外,MECC组的出血量、新鲜冰冻血浆输注量、血小板计数、红细胞输注量、ICU时间和肌钙蛋白T均显著低于常规体外循环组。Meta回归分析的结果显示,在术区左室射血分数较低或有较高欧洲心脏手术风险评分的患者中,MECC的优势更为明显。结论：MECC可以保护血液,减少血制品的输入,并能降低术后心血管并发症的发生。Meta回归分析的结果提示我们术前状况较差的患者,MECC降低输血率的优势更为明显。评估体外循环过程中三种不同血液回收设备对红细胞功能的影响目的：应用MECC系统过程中,术野回吸血液全部采用cell saver进行处理,而不是重新回到系统,本研究旨在评估我院三种不同的血液回收设备在体外循环(CPB)回收清洗过程中对红细胞功能的影响,为使用MECC提供最佳的红细胞处理设备。方法：将30例CPB的成年病人随机分入3组：组C (Cell Saver5+; Haemonetics, n=10),组M (Autolog; Medtronic, n=10),和组F (CATS; Fresenius HemoCare, n=10)。分别从回收罐及输血袋中采血样。回收罐及洗过的红细胞进行：红细胞聚集指数(AI),变形性指数(DI),红细胞压积校正的全血粘度(HV),2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG),红细胞压积(Hct),血红蛋白(Hb),葡萄糖(Glu),乳酸(Lac),血尿素氮(BUN),游离血红蛋白清除率(△fHb)的比较。结果：三组之间AI值在处理后没有统计学差异(组C,53.07±6.54,组M,51.13±4.68,组F,53.49±3.51)。处理后,与组F(0.117+0.07)相比,组C(0.158±0.07,P=0.026)和组M(0.152±0.04,P=0.032)有相对较高的DI值。同时组M有最低的HV(44.69±8.50,P=0.022)。与组M(2.32±0.44,P=0.001)和组F(2.49±0.45,P=0.001)相比较,组C有较低的△2,3-DPG(1.06±0.31)。组F能提供最高Hct (57±5.514%, P=0.021;0.046)和Hb(17.87±1.69,P=0.008；0.013)值。另外,组C(0.258±0.12,P=0.035)和组M(0.333±0.15,P=0.038)具有较高的游离血红蛋白清除率(△fHb),并且与组F相比有显著统计学差异。结论：血液回收设备具有相同的以离心为基础的工作原理,但基于其设计的不同,对处理过的红细胞功能的影响,以及对有害物质的清除效果在不同设备之间存在明显差异。迷你体外循环应用初探：10例迷你体外循环回顾分析目的：总结2012年7月至2012年8月间我院10例使用迷你体外循环(MECC)技术行心脏直视手术的初步临床体会,结合相关文献及最新进展,对MECC在微创心外科(MICS)中的应用价值进行临床的初步分析和评估。探讨其在未来微创外科中的应用价值和前景。方法：回顾性分析我院10例使用MECC接受心脏直视手术的患者(实验组)基本资料。其中8例患者行正中切口冠状动脉旁路移植术(CABG),2例行胸骨上段小切口主动脉瓣置换术(AVR)。对比同期随机选取的10例使用传统CPB(cardiopulmonary bypass,CPB)行心脏直视手术的成人患者(对照组),结合MECC方案,对其术中体外循环管理方法和术后临床结果进行相应总结。结果：实验组10例患者无死亡且顺利出院,围术期仅有一名MECC组患者输血2个单位；CPB时间为93.7±±19.9mmin,主动脉阻断时间为54.8±18.5min;转前的Hct为36.5±5.2%,停机后为28.6±±4.7%,回到ICU后33.5±2.8%,患者的拔管时间和ICU停留时间为144±5.7h和39.3±19.4h,胸液引流量为424±156.2ml。各项指标对比传统CPB组,除主动脉阻断时间明显缩短外(P=0.021),其他差异均无统计学意义。结论：MECC是一种安全有效的体外循环技术,其作为MICS的辅助手段,可能在减少患者输血和促进术后恢复方面起到更有效的作用。但由于本组患者数目较少,就目前收集的数据两组间临床结果没有显著差异。负压辅助静脉引流技术在全胸腔镜微创心脏手术中的应用研究目的：总结从2011年1月到2013年3月我院开展的全胸腔镜下心脏手术,比较负压辅助静脉引流(VAVD)和重力引流两种不同引流方式在全胸腔镜心脏手术中对术中流量的影响。探讨和总结VAVD技术和股动静脉插管型号在股动静脉转流中的相关经验。方法：自2011年1月17日至2013年3月6日,从我院选取拟施微创心脏外科手术患者39例,其中33例为房间隔缺损修补术,3例二尖瓣置换术,2例为房间隔缺损+三尖瓣成型术,1例三房心畸形矫治。将患者分为两组：A组(n=18)依靠重力引流,不使用VAVD; B组(n=21)使用VAVD。按各组方案建立体外循环,比较是否使用VAVD的临床结果。为充分显露术野,后25例将双极股静脉插管改为单极股静脉插管和直角上腔插管。结果：全部患者术中引流充分,无院内死亡,无因失血而再次开胸病例。术中输血A组3人,B组无输血病例。术中液体输入总量A组为3382.26±1195.74ml,B组为2471.95±823.29ml,使用VAVD的B组液体输入总量显著低于A组(P=0.008)。其他指标无统计学差异。结论：患者近期手术疗效满意,更合理地应用外周插管和VAVD可使手术过程更为平稳顺利。
 
【关键词】 迷你体外循环； 保护； 体外循环； 荟萃分析； 血液回收机； 红细胞功能； 2,3-二磷酸甘油酸； 微创心脏外科； 微创； 心脏手术； 负压辅助引流技术；

前言

自Dennis为一个六岁先心病患儿成功实施第一次体外循环下心脏手术以来，体外循环技术为大量的心脏手术提供了有力的支持。尽管内科介入治疗可以对部分心血管疾病进行治疗，但是总体上外科手术仍占据主要且不可替代的地位。心脏外科手术中尽管有部分患者可以进行不停跳冠状动脉旁路移植术，但是由于解剖特点、技术水平、远期预后和疾病限制等原因，体外循环辅助仍不可或缺，并在术中发挥血液、脏器保护的重要作用。在外科技术设备日益发展的同时，体外循环的管道、氧合器、滤器、静脉引流、血泵等装置都随之不断革新。此外，Ce丨丨saver (CS)、负压辅助静脉引流（VAVD)、逆行自体血液预充等策略的出现，均可以有效地减少体外循环带来的血液过度稀释等不良效应。体外循环的这些发展都与心脏外科手术微创化的理念相一致。
近年来，整合了多项新技术，拥有更强组织相容性和更少血液破坏等并发症的迷你体外循环（MECC)渐渐在心外科手术中广泛应用。与常规体外循环（CECC)相比，MECC系统为密闭式，去除了血液与空气接触面，使用肝素涂层管路，并大大减小回路的内表面积，这些特点减少了血液与异物的接触面积，并有效地降低相应的凝血紊乱和补体激活。其血粟为离心式，且摒弃了传统的右心吸引系统，减少了血液成分破坏。将术区出血直接吸引到CS中，经过处理后才回输入体内，这样避免了出血直接进机循环，洗去激活的炎性细胞、补体，炎性介质等，减轻全身炎性反应。去掉CECC的静脉回流室与缩短管路使得整个系统的预充量大幅度减少。对于病情相对较重的患者，MECC可迅速转换为体外膜式氧合器（ECMO)系统，而CECC则需要使用专门的ECMO系统。
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第一部分迷你体外循环技术在心脏外科中应用的签萃分析

1.背景
在过去的60年中，体外循环通过维持血液有效的动力学和充分的氧供，为各种心血管手术提供保障。然而，体外循环过程中的血液稀释、气血接触、血液与异物表面接触、心内吸引等均可激活系统炎性反应和导致血液有形成分的破坏以及凝血功能异常，带来各种术后并发症，如心肌损伤，神经认知功能受损，多器官衰竭乃至死亡⑴。为了避免体外循环的不良效应，不停跳冠脉搭桥在二十世纪九十年代初被引入临床应用，这样外科医生就可以在搏动的心脏上手术而不需体外循环的支持。但不停跳搭桥技术仍存在其自身的局限性（需要更高的手术操作水平；扰乱血流动力学带来的隐患；手术方式和解剖的限制，有限的收缩储备；再血管化不完全，易出现桥血管再狭窄，其它治疗手段如经皮冠脉介入治疗和经导管动脉瓣移植都只占很小的比例。因此，如何减少体外循环带来的损伤成了心外科界关注的焦点。迷你体外循环（MECC)技术是在这样的理念下应运而生：系统完全密闭，管道短小预充量小，去除开放式回流室，内表面肝素化，心内吸引血液回到cellsaver而不回到系统。这样MECC就成了既能降低体外循环不良效应，又无不停跳搭桥周限性的最优选择。MECC装置是一种闭合的系统，它的预充量较小，由离心泵和现代"低预充”膜式氧合器构成，无静脉回流室和术区出血吸引装置，静脉血通过主动吸引回流。术区出血和全身循环血分离幵来处理。装置的各构成部件，包括管道均含有肝素涂层丨与常规体外循环（CECC)相比，MECC减小了预充量，降低了血液和异物、空气接触面积。其优势表现在能减少血液稀释，减弱系统炎性反应，减弱凝血级联反应的激活，降低术后发病率。此外，MECC可以降低术中术后血液丢失，减少输血各国研究者发起了很多随机对照试验来证实MECC的优势，但对其临床效果的争议仍然存在。目前已有四篇相关荟萃分析发表，然而它们得到的结果也并未达成共识，这可能归因于新研究的增加和不同的纳入/排除标准。
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本文编号：8780