达标理论在腰椎间盘突出症术后康复训练中的应用效果
发布时间：2014-07-24 10:18
腰椎问盘突出症(Lumbar Disc Hernation，LDH)是指由于腰椎问盘纤维环、软骨板发生不完全或完全断(破)裂，导致髓核组织移位压迫周围神经根、脊髓、关节等而出现的系列性体征。该症为骨科多发常见病，部分患者需进行手术治疗，以解除症状，恢复生活质量和劳动能力。腰椎间盘突出症术后科学、系统的康复训练程序不仅可以保证手术预后，也可以培养患者自我行为管理的意识和能力，使其尽快回归社会。King的目标达到理论描述了护患双方对自我、角色、成长和发展等进行正确感知，并通过沟通对对方产生影响，达成共同目标实现的护理过程，并将护患关系解释为个人、人际问、社会3个开放的、互动的系统相互影响的关系，在此护理过程中，患者有自我认知、同意或拒绝治疗及护理方案、分享信息、护士与患者目标迥异的权利 。该理论关注了患者参与护理康复过程以及与护士相互影响的重要性。我科以此作为理论基础，对腰椎间盘突出症术后常规康复训练程序进行再造，经临床实践取得良好效果。现报道如下。
1 一般资料
选择2010年6月至2012年12月在我院骨科行手术治疗的腰椎问盘突出症患者214例，纳人标准：①具有典型腰椎间盘突出症的临床症状和体征，经腰椎X线平片、CT、MRI检查确诊为腰椎间盘突出症者。② 具备以下手术指征之一：病程>3个月；首次发作即疼痛剧烈，下肢症状尤为明显，处于强迫体位；经保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重；合并马尾神经受压表现；出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；合并椎管狭窄。⑧对本研究目的和程序知情并自愿参加。排除标准：①患出血性疾病、严重器质性疾病者。②妊娠期、哺乳期患者。③患精神性疾病，意识不清，不具备正常语言交流能力者。④ 阿司匹林等抗凝药物停药不足2周者。以抛币法随机分为对照组和观察组各107例。对照组男性68例，女性39例；年龄20～70(45．13±6．12)岁；文化程度：大专及以上31例，高中、中专59例，初中14例，小学及以下3例；病程8个月～5年，平均病程(3．58±0．41)年；手术方式：椎间盘髓核摘除并神经根管扩大术51例，椎间盘髓核摘除31例，椎问盘摘除17例，椎间盘摘除取髂骨植骨融合术8例。观察组男性67例，女性40例；年龄l9～71(45．21±6．54)岁；文化程度：大专及以上32例，高中、中专57例，初中15例，小学及以下3例；病程8个月～5．5年，平均病程(3．72±1．03)年；手术方式：椎问盘髓核摘除并神经根管扩大术50例，椎间盘髓核摘除34例，椎问盘摘除l4例，椎间盘摘除取髂骨植骨融合术9例。两组在性别、年龄、文化程度、病程、手术方式等方面差异无统计学意义(P>0．05)。
2 方法
本研究实验周期拟定12个月，训练指导者均为接受过专业康复训练的护师及以上职称人员，骨科工作年限>4年。其中，对照组术后给予常规康复训练，观察组术后给予以达标理论指导构建的康复训练程序，实施专人负责制。本研究已报批本院伦理委员会批准。
2．1 常规康复训练程序
主要包括：①术前健康教育，患者身体状态评估，制订康复计划。②术后按当天、1～7 d、2～3周划分训练阶段，指导患者按不同阶段的动作要求以及频次、强度进行渐进性训练。③ 出院前健康教育：以资料法、讲解法、视频法指导患者及家属出院后自我管理规范、康复训练步骤、注意事项、异常反应及处理方法等。④ 出院随访：责任护士每周进行1次电话随访，主要内容为『解患者康复训练计划实施及效果、不良反应，并对患者疑难问题进行解答。
2．2 达标理论指导的程序重构
达标理论的基础是一个护患分享合作的过程，在这个过程中，护士和患者要在相互感知的前提下交换信息、明确目标、探索方法。因此，根据这一理论结合腰椎间盘突出症术后康复患者的特点和需求，构建了以下5个环节。
2．2．1 评估建立感知互动 在护患首次接触时，责任护士运用适宜方式，例如：沟通、量表测试等全面了解患者的社会、家庭、文化背景以及性格特征、生活习惯、健康状态以及目前需要解决的问题等；同时进行详细的自我介绍、环境介绍，尽快建立双方深层次的了解度、信任度，形成良好感知和判断，以利进一步交流。
2．2．2 建立和谐统一系统 针对患者特征，采用多形式沟通交流方式进行术后康复训练知识的传播。例如：文化程度较高者使用资料法、视频法，文化层次较低者采用反复宣讲法等，使护患双方形成对术后康复训练必要性的一致认同，确立相同的康复训练目标。在此基础上，护士与患者、家属共同制订康复训练计划，这一过程中，护士为指导者、建议者、解说者、权威者；家属为配合者、劝说者、补充者；患者则为决策者、意见者、疑问者，就达成目标的途径、方法、细则、项目等进行商议和明确。三方职责形成制约和互动，在释义、理解、支持中构建和谐整体体系，共同完成整体计划方案的制订。
2．2．3 建立相互影响的实施和评估过程 进人训练前，责任护士将计划内容形成言简意赅的表格形式，护士及家属使用监督、协助表格，患者使用实施表格，各方每天根据表格内容严格实施，并进行效果评估和个人责任评估。在此过程中，护士发挥权威作用，协助患者掌握常规训练的各项动作，患者则保持决策者的坚定，努力完成每一项动作，形成角色期望与角色表现的一致性。此外，在实施过程中，任何参与者均可提出修改计划的意见，但要由双方进行研讨分析后决定。
2．2．4 建立社会支持系统 护士定期邀请康复训练效果良好的患者进行现身说法，经验交流，并鼓励患者积极参与，以强化患者的自信心。护士努力促成家属的支持、照顾，患者朋友、同事的鼓励和关心，为患者建立自我效能感打好坚实的基础。
2．2．5 建立持续互动系统 在患者出院后，责任护士每天利用QQ、短信、电子邮箱向患者和家属发送各种康复训练的资料，解答其问题，了解其自我康复训练的进度和效果，笔耕文化传播，及时纠正患者训练的不足和问题，形成持续、流畅的实时互动网络。
2．3 效果评价
① 患者出院前评估：对患者出院前各项康复训练动作掌握准确率进行评定，准确掌握所有动作的80．00％及以上为优良。②患者出院后1年疗效评估：依据1993中华医学会脊柱外科组制定的LDH术后疗效评定标准 ：优：症状消失，可从事原工作；良：症状基本消失，从事一般工作；可：症状减轻，工作后出现腰腿痛等症状；无效：症状无改善。
2．4 统计学方法
应用SPSS 20．0统计软件包，计数资料采用例数、百分比进行描述，等级资料采用Mann—Whitney U秩和法检验。
3 效果
3．1 患者训练动作准确率提高(见表1)
3．2 患者疗效改善(见表2)
4 讨论
表1结果显示，观察组患者康复训练动作准确率优于对照组，出院后1年观察组患者疗效优于对照组(P<0．01)。提示达标理论可较好地构建LDH患者术后康复训练的主动参与意识，提高其训练技能，保障康复训练的效果。由于将达标理论运用于腰椎间盘突出症术后康复训练目前尚无研究，因此，本研究结论无法与既往数据进行印证，但邢小利等 将该理论运用于膝关节置换术后的康复训练，取得了与本研究相似的结论。以往的康复计划制订是医护人员的单方行为，在这一过程中，患者处于被动地位，自我认知、参与决策等环节的缺乏，使其无法理解康复方案对自己的有效性，其潜意识便萌生出不平等的感觉，因此，一旦出现效果不明显，掌握不好动作时，则常出现负性的应激反应，即拒绝或逃避训练，导致手术治疗效果受损。本研究在深入探讨达标理论内涵的基础上，对原康复训练程序进行了重构，以提高护患之间的感知、判断为基础，形成双方有效交流，从而构建双方信任度。在此基础上，搭建个人、人际间、社会3个系统之间的有效互动，使双方相互影响，从而实现共同的目标。在这一过程中，由于患者对自我、对护士、对社会关系均有了明确的认知，便具有了参与康复计划制订的决策基础，而护士由于了解了患者，对自己在计划制订中采用的方法便可及时调整，保证权威性。而在实施中，患者衡量的是自己决定的计划效果，其参与热情高涨，护士则由于患者良好的训练效果而出现正性应激，更加积极辅导和帮助患者，加之社会系统，例如：亲属的支持、患友的帮助、朋友的支持，康复训练则会出现优质效果。
达标理论目前在我国护理实践中运用较多，但将其理论具体运用于LDH患者术后康复训练还是一个新的尝试。由于该理论的复杂性，本文在研究中限定了护士的级别，因此，新上岗护士很有可能在运用该程序时存在较大困难。如果能将专门的培训课程与之融合，形成实践一培训一再实践的循环，使护士可以从实践中体会并掌握达标理论方法，则可扩大该程序的实用范围，这一角度尚需在今后进一步研究。
本文是由整理发布的医学论文，感谢你的阅读！
本文编号：4228
1 一般资料
选择2010年6月至2012年12月在我院骨科行手术治疗的腰椎问盘突出症患者214例，纳人标准：①具有典型腰椎间盘突出症的临床症状和体征，经腰椎X线平片、CT、MRI检查确诊为腰椎间盘突出症者。② 具备以下手术指征之一：病程>3个月；首次发作即疼痛剧烈，下肢症状尤为明显，处于强迫体位；经保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重；合并马尾神经受压表现；出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；合并椎管狭窄。⑧对本研究目的和程序知情并自愿参加。排除标准：①患出血性疾病、严重器质性疾病者。②妊娠期、哺乳期患者。③患精神性疾病，意识不清，不具备正常语言交流能力者。④ 阿司匹林等抗凝药物停药不足2周者。以抛币法随机分为对照组和观察组各107例。对照组男性68例，女性39例；年龄20～70(45．13±6．12)岁；文化程度：大专及以上31例，高中、中专59例，初中14例，小学及以下3例；病程8个月～5年，平均病程(3．58±0．41)年；手术方式：椎间盘髓核摘除并神经根管扩大术51例，椎间盘髓核摘除31例，椎问盘摘除17例，椎间盘摘除取髂骨植骨融合术8例。观察组男性67例，女性40例；年龄l9～71(45．21±6．54)岁；文化程度：大专及以上32例，高中、中专57例，初中15例，小学及以下3例；病程8个月～5．5年，平均病程(3．72±1．03)年；手术方式：椎问盘髓核摘除并神经根管扩大术50例，椎间盘髓核摘除34例，椎问盘摘除l4例，椎间盘摘除取髂骨植骨融合术9例。两组在性别、年龄、文化程度、病程、手术方式等方面差异无统计学意义(P>0．05)。
2 方法
本研究实验周期拟定12个月，训练指导者均为接受过专业康复训练的护师及以上职称人员，骨科工作年限>4年。其中，对照组术后给予常规康复训练，观察组术后给予以达标理论指导构建的康复训练程序，实施专人负责制。本研究已报批本院伦理委员会批准。
2．1 常规康复训练程序
主要包括：①术前健康教育，患者身体状态评估，制订康复计划。②术后按当天、1～7 d、2～3周划分训练阶段，指导患者按不同阶段的动作要求以及频次、强度进行渐进性训练。③ 出院前健康教育：以资料法、讲解法、视频法指导患者及家属出院后自我管理规范、康复训练步骤、注意事项、异常反应及处理方法等。④ 出院随访：责任护士每周进行1次电话随访，主要内容为『解患者康复训练计划实施及效果、不良反应，并对患者疑难问题进行解答。
2．2 达标理论指导的程序重构
达标理论的基础是一个护患分享合作的过程，在这个过程中，护士和患者要在相互感知的前提下交换信息、明确目标、探索方法。因此，根据这一理论结合腰椎间盘突出症术后康复患者的特点和需求，构建了以下5个环节。
2．2．1 评估建立感知互动 在护患首次接触时，责任护士运用适宜方式，例如：沟通、量表测试等全面了解患者的社会、家庭、文化背景以及性格特征、生活习惯、健康状态以及目前需要解决的问题等；同时进行详细的自我介绍、环境介绍，尽快建立双方深层次的了解度、信任度，形成良好感知和判断，以利进一步交流。
2．2．2 建立和谐统一系统 针对患者特征，采用多形式沟通交流方式进行术后康复训练知识的传播。例如：文化程度较高者使用资料法、视频法，文化层次较低者采用反复宣讲法等，使护患双方形成对术后康复训练必要性的一致认同，确立相同的康复训练目标。在此基础上，护士与患者、家属共同制订康复训练计划，这一过程中，护士为指导者、建议者、解说者、权威者；家属为配合者、劝说者、补充者；患者则为决策者、意见者、疑问者，就达成目标的途径、方法、细则、项目等进行商议和明确。三方职责形成制约和互动，在释义、理解、支持中构建和谐整体体系，共同完成整体计划方案的制订。
2．2．3 建立相互影响的实施和评估过程 进人训练前，责任护士将计划内容形成言简意赅的表格形式，护士及家属使用监督、协助表格，患者使用实施表格，各方每天根据表格内容严格实施，并进行效果评估和个人责任评估。在此过程中，护士发挥权威作用，协助患者掌握常规训练的各项动作，患者则保持决策者的坚定，努力完成每一项动作，形成角色期望与角色表现的一致性。此外，在实施过程中，任何参与者均可提出修改计划的意见，但要由双方进行研讨分析后决定。
2．2．4 建立社会支持系统 护士定期邀请康复训练效果良好的患者进行现身说法，经验交流，并鼓励患者积极参与，以强化患者的自信心。护士努力促成家属的支持、照顾，患者朋友、同事的鼓励和关心，为患者建立自我效能感打好坚实的基础。
2．2．5 建立持续互动系统 在患者出院后，责任护士每天利用QQ、短信、电子邮箱向患者和家属发送各种康复训练的资料，解答其问题，了解其自我康复训练的进度和效果，笔耕文化传播，及时纠正患者训练的不足和问题，形成持续、流畅的实时互动网络。
2．3 效果评价
① 患者出院前评估：对患者出院前各项康复训练动作掌握准确率进行评定，准确掌握所有动作的80．00％及以上为优良。②患者出院后1年疗效评估：依据1993中华医学会脊柱外科组制定的LDH术后疗效评定标准 ：优：症状消失，可从事原工作；良：症状基本消失，从事一般工作；可：症状减轻，工作后出现腰腿痛等症状；无效：症状无改善。
2．4 统计学方法
应用SPSS 20．0统计软件包，计数资料采用例数、百分比进行描述，等级资料采用Mann—Whitney U秩和法检验。
3 效果
3．1 患者训练动作准确率提高(见表1)
3．2 患者疗效改善(见表2)
4 讨论
表1结果显示，观察组患者康复训练动作准确率优于对照组，出院后1年观察组患者疗效优于对照组(P<0．01)。提示达标理论可较好地构建LDH患者术后康复训练的主动参与意识，提高其训练技能，保障康复训练的效果。由于将达标理论运用于腰椎间盘突出症术后康复训练目前尚无研究，因此，本研究结论无法与既往数据进行印证，但邢小利等 将该理论运用于膝关节置换术后的康复训练，取得了与本研究相似的结论。以往的康复计划制订是医护人员的单方行为，在这一过程中，患者处于被动地位，自我认知、参与决策等环节的缺乏，使其无法理解康复方案对自己的有效性，其潜意识便萌生出不平等的感觉，因此，一旦出现效果不明显，掌握不好动作时，则常出现负性的应激反应，即拒绝或逃避训练，导致手术治疗效果受损。本研究在深入探讨达标理论内涵的基础上，对原康复训练程序进行了重构，以提高护患之间的感知、判断为基础，形成双方有效交流，从而构建双方信任度。在此基础上，搭建个人、人际间、社会3个系统之间的有效互动，使双方相互影响，从而实现共同的目标。在这一过程中，由于患者对自我、对护士、对社会关系均有了明确的认知，便具有了参与康复计划制订的决策基础，而护士由于了解了患者，对自己在计划制订中采用的方法便可及时调整，保证权威性。而在实施中，患者衡量的是自己决定的计划效果，其参与热情高涨，护士则由于患者良好的训练效果而出现正性应激，更加积极辅导和帮助患者，加之社会系统，例如：亲属的支持、患友的帮助、朋友的支持，康复训练则会出现优质效果。
达标理论目前在我国护理实践中运用较多，但将其理论具体运用于LDH患者术后康复训练还是一个新的尝试。由于该理论的复杂性，本文在研究中限定了护士的级别，因此，新上岗护士很有可能在运用该程序时存在较大困难。如果能将专门的培训课程与之融合，形成实践一培训一再实践的循环，使护士可以从实践中体会并掌握达标理论方法，则可扩大该程序的实用范围，这一角度尚需在今后进一步研究。
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