高负荷他汀对急性心肌梗死患者介入术中无复流预防及短期心功能的影响

发布时间：2014-12-26 11:23

 

【摘要】 目的：研究急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）患者直接经皮冠状动脉介入术（Percutaneous coronary intervention，PCI）前高负荷阿托伐他汀80mg对PCI术中无复流的预防作用及短期心功能的影响。方法：选取2012年9月到2013年12月期间于河北医科大学第三医院心血管二科住院，首次诊断为急性心肌梗死并成功行冠脉介入治疗的72名患者（年龄在32~79岁）作为研究对象，排除急性心梗合并急性左心衰、心源性休克、活动性肝脏疾病及严重肝肾功能不全等影响观察指标患者，其中包括ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardialinfarction，STEIM）54例，非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST segment eleva-tion myocardial infarction，NSTIM）患者18例，按随机数字表法随机分为两组，负荷组（38例），急诊PCI术前嚼服阿托伐他汀（立普妥，20mg/片，辉瑞制药）80mg，术后给予20mg每晚一次口服；常规组（34例）仅术后给予阿托伐他汀20mg每晚一次，两组患者术前均给予嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg；术后住院期间两组均给予阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素，根据患者情况给予IIb/Ⅲa受体拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）及β－受体阻滞剂等冠心病基础药物治疗。记录所有患者一般情况：性别、年龄、吸烟、饮酒、基础疾病（包括高血压、糖尿病、血脂代谢异常）及病变血管数、梗死相关动脉、胸痛持续时间等临床特点，所有患者在签署知情同意书后90min内开通梗死相关动脉，成功的PCI术后即刻由两名有经验验的介入医师对梗死相关动脉进行TIMI（thrombolysis in myocardial infarction）血流分级评估梗死相关动脉心外膜冠脉血流，记录无复流发生率；根据TIMI心肌灌注分级（TIMI myocardial perfusion grade，TMPG），评估微循环、心肌灌注情况；记录入院即刻及术后第一天空腹血浆BNP（脑利钠肽，BrainNatriuretic Peptide，BNP）水平，及术后一个月心脏彩超心脏左室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）值，评估短期心功能受损及恢复情况。实验主要研究终点：两组术中无复流发生率及心肌灌注水平，次要终点是急诊PCI术前阿托伐他汀高负荷对患者短期心功能的影响。结果：1两组参数的比较两组患者性别、年龄、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病病史、血脂代谢异常病史、入院时BNP水平、发病时间、梗死相关动脉、冠脉病变数等均无统计学差异，两组有可比性。2TIMI血流结果将梗死相关动脉开通后TIMI血流≤II级定义为无复流，无复流总发生率25%，与资料统计10~30%相符；负荷组发生无复流7例，无复流发生率18.4%；常规组发生无复流11例，无复流发生率32.3%，负荷组较常规组无复流发生率低但差异无统计学意义（18.4%vs32.3%，P＞0.05）；3TIMI心肌灌注比较负荷组TMPG血流＜3级患者10例，占负荷组26.3%，常规组18例，比例52.9%，负荷组TMPG血流＜3级患者比例显著低于常规组（26.3%vs52.9%，P＜0.05），差异有统计学意义。4心功能评价结果两组患者入院即刻BNP水平，负荷组101±33pg/ml，常规组89±45pg/ml，两组比较（101±33pg/ml vs89±45pg/ml，P＞0.05），差异无统计学意义；术后第一天BNP水平，负荷组275±212pg/ml，常规组389±157pg/ml，两组比较（275±212pg/ml vs389±157pg/ml，P＜0.05）差异有统计学意义；术后1个月心脏彩超左室射血分数（LVEF）：负荷组（54±12）%，明显好于常规组（49±8）%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。住院及随访期间监测患者肝酶及肌酸激酶水平，无一例出现严重肝毒性及肌毒性。结论：1急性心肌梗死患者直接PCI术前高负荷他汀能有效改善缺血心肌再灌注，对术中无复流现象有一定预防作用。2急诊PCI术前高负荷他汀能减轻缺血、PCI及再灌注等对心肌的损伤，保护心肌细胞功能，改善AMI患者心功能。

前 言

急性心肌梗死（AMI）是在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。AMI 发病凶险，致死致残率高，是一种常见的急危重症，目前治疗急性心肌梗死最有效的方法是对梗死相关动脉行急诊 PCI 进行有效血运重建，大量临床研究已证实急诊 PCI 能够挽救濒死心肌，有效改善 AMI 患者预后，但临床上发现即使及时进行 PCI 治疗仍有一部分患者不能从中获益，急诊 PCI 术中发生无复流的发生使缺血心肌得不到有效再灌注，甚至受到进一步损伤，急诊 PCI 术中无复流的发生及心肌坏死后导致心功能不全是急性梗死患者常见而严重的并发症。近几年随着对他汀多效性及在冠状动脉脉介入围手术期心肌保护作用的不断研究，他汀在 PCI 围手术期的应用引起介入界的广泛关注，大量临床资料显示择期 PCI 术前高负荷或围手术期短期强化他汀治疗就能快速发挥其抗炎、抗氧化、稳定斑块，保护血管内皮、改善微循环等多效性，从而有效减少围手术期心肌损伤，降低围手术期不良心血管事件的发生率，改善患者预后[1]。AMI 患者发病急而不可预测，发病后需立刻进行有效血运重建，本研究为探讨 AMI 患者急诊 PCI前超短期（1-2h）高负荷他汀能否改善急性缺血心肌再灌注，预防无复流的发生，保护缺血心肌，改善心功能，提高手术成功率，从而使更多患者受益于 PCI，改善患者预后，降低死亡率。
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材料与方法

1 研究对象及分组
选取 2012 年 9 月到 2013 年 12 月期间于河北医科大学第三医院心血管二科住院，初次诊断为急性心肌梗死并成功行冠脉介入治疗的 72 名患者，其中包括 ST 段抬高型心肌梗死（STEIM）54 例，非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTIM）患者 18 例，随机分为两组，负荷组（38 例，男：女27：11），常规组（34 例，男：女 25:9），年龄 32 ~ 79 岁。
1.1 入选标准
入选标准：①年龄30-80岁；②近期（3个月以内）无他汀治疗史；③发病12ｈ以内入院拟行急诊PCI的急性心肌梗死患者。AMI诊断标准：1，持续缺血性胸痛≥30min，含服硝酸甘油无效2.心电图示相邻2个或2个以上导联动态ST段抬高，肢体导联≥0.1mv，胸导联≥0.2mv，或压低≥0.1mv。3.肌酸激酶同工酶或（和）肌钙蛋白升高正常上线2倍以上。PCI术前最终有72例患者入选，男52例，女20例，年龄32～79（58±12.4）岁，强化组38例，常规组34例。两组患者在性别、年龄、吸烟史、饮酒史、基础病（高血压、糖尿病、血脂代谢异常等）、病变血管数、梗死相关动脉、胸痛持续时间等临床特点方面差异无统计学意义。
1.2 排除标准
①对他汀类药物有过敏史或有严重不良反应史；②活动性肝脏疾病及严重肝肾功能不全；③伴发恶性肿瘤 ④心源性休克及 killip≥Ⅱ级，严重慢性心力衰竭，且左心室射血分数＜35%；⑤有出血倾向、活动性消化性溃疡、新近脑出血，以及有抗血小板或抗凝治疗禁忌证，无法进行有效抗凝者；⑥伴发严重心脏瓣膜病、心肌病、心肌炎等其他心脏系统疾病；⑦各种急、慢性感染；合并自身免疫性疾病或结缔组织病；⑧溶栓后。终止标准：①未行 PCI 干预的患者；②他汀药物过敏；③肝酶升高 5 倍以上；④受试者发生其他不良事件，研究者认为受试者必须提前退出。
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2 研究方法
所有符合标准患者入院即可抽血化验血常规、肝肾功能、电解质、血凝分析、BNP、术前八项，笔耕文化传播，随即给予阿司匹林 300mg，氯吡格雷 600mg嚼服，负荷组加符合阿托伐他汀 80mg 嚼服，常规组仅负荷阿司匹林、氯吡格雷，术后当天晚上开始阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、β-受体阻滞剂、ACEI、低分子肝素等常规治疗，所有患者均在签署手术知情同意书后 90min 内开通梗死相关动脉，PCI 采取经桡动脉或股动脉入路，采取仅处理梗死相关血管的策略。血栓负荷重的患者术中及术后应用替罗非班。PCI 术后即刻由 2 名有经验介入医师同时对 PCI 术后梗死相关动脉进行 TIMI 血流分级评价心外膜冠脉血流，和 TIMI 心肌灌注分级（TMPG）判断心外膜及心肌和微血管灌注情况。术后第二天空腹抽血化验 BNP 及其他生化全项、血常规。记录两组 BNP 值评估 BNP 升高水平，判断心肌、心功能受损程度。术后 1 个月查心脏彩超测左室收缩功能 LVEF，判断短期内心功能恢复情况。住院一周及出院前检测肝肾功能、肌酸激酶评估他汀副作用。
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结果.................... 13-15 
附表 ..................................15-17 

讨论

急诊PCI目前已成为急性心肌梗死患者最重要、最有效的治疗手段，PCI能快速有效开通梗死相关动脉（IRA），挽救缺血濒死心肌，缩小梗死面积，从而保护心功能，改善患者预后，降低病死率。然而, 部分患者在行靶血管PC I术后会发生无复流现象，大大减少患者PCI中的获益。无复流是指是指闭塞血管开通后在无夹层、痉挛、血栓及重度残存狭窄情况下远段血管无血流或血流缓慢。无复流的发生使患者急诊PCI术中及术后不良心血管事件发生率大大增加，由于发生无复流区域的心肌仍存在灌注障碍，濒死心肌不能充分灌注，功能恢复受到抑制，导致局部室壁及心肌整体收缩、同步性的受损，减弱心室射血的力学效应、促进心室重构，是AMI患者心源性猝死和心脏事件的独立预测因子，严重影响AMI患者的长期预后[3]。无复流在急诊PCI术中发生率高达10%-30%[4]，且目前尚无有效预防及治疗措施，一直是介入界的一大难题，临床上观察到AMI患者介入术前患者生命体征、血流动力学尚且稳定，一旦急诊PCI术中发生无复流患者立即出现胸闷、胸痛加剧、焦虑，心电监护是ST-T缺血更明显，如不能及时有效处理则迅速发展为血压、心率下降、甚至出现恶性室性心律失常、血压不能维持，甚至心跳骤停，所以无复流是对缺血心肌的二次打击，加重了心肌损伤，大大增加了介入术中及术后不良心血管事件的发生率，降低了手术成功率。无复流的发生机制目前尚未完全明确，多种机制导致的微循环功能障碍是发病的病理生理基础，其中包括微栓塞、再灌注损伤、微血管痉挛、长时间心肌缺血导致炎症反应、血管内皮及缺血心肌肿胀、球囊能器械对冠状动脉管壁的挤压、低灌注等。目前治疗无复流的药物有：血小板膜糖蛋白Ⅱ  b/Ill a（GpII b/Illa）受体拮抗剂（替罗非班）、钙离子通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）、扩血管药物（腺苷、硝普钠、硝酸甘油）、一些中成药物（山莨菪碱、川芎等），还有一些溶栓药（尿激酶、阿替普酶等）、尼可地尔、肝素、肾上腺素等也被用于治疗无复流，但是这些药物治疗都有共同的弊端：①当无复流发生后被动的去缓解，仅仅改善了血流，能否减轻无复流的损伤、改善患者预后尚未明确，有研究显示即使经过处理梗死相关动脉在PCI术后恢复到TIMI3级血流，术中发生一过性无复流仍会显著影响患者预后[5]，②另外由于无复流发生机制尚未完全明确，且不同条件下个体产生无复流的主要机制也不同，所以目前没有一种明确有效药物能逆转无复流，只有根据术者经验去尝试，这就大大增加术中心血管事件的发生率。所以寻找预防无复流的发生策略成为一个重要研究方向，人们通过规范化管理发生无复流高危人群，分析出易发生无复流的危险因素，韩雅玲等[6]研究发现入院血糖水平、缺乏AMI前心绞痛、PCI术前0级血流及严重心力衰竭是无复流发生的独立预测因素，而张东凤等[7]分析得出年龄与血栓负荷可作为预测急性STEMI 患者急诊PCI术中发生无复流的独立危险因素，而糖尿病、高血压、高血脂、吸烟等冠心病的传统危险因素与无复流未见相关，还有一些研究提出梗死相关动脉直径，症状开始至再灌注时间长及梗死面积与急诊PCI术中无复流的发生有一定的相关性。总之目前尚无明确与无复流发生相关因素，而且这些可能因素大多不能术前有效预防，所以对患者获益意义不大，一些临床研究显示血栓抽吸及远段保护装置减轻远段微栓塞负荷，在一定程度上能减少无复流的发生，但仍缺乏充分循证医学依据。近几年人们通过对他汀及大剂量他汀PCI围手术期的保护研究，发现他汀的应用可能为预防无复流开辟一个新途径。本研究旨在探讨急性心肌梗死患者急诊PCI术前给予大剂量他汀负荷能否改善缺血心肌再灌注，降低术中无复流的发生率。结果显示急诊PCI术前高负荷他汀能有效改善缺血心肌再灌注水平，对急诊PCI术中无复流有一定的预防作用。
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结论

1 急性心肌梗死患者直接PCI术前高负荷他汀能有效改善缺血心肌再灌注，对术中无复流现象有一定预防作用。
2 急诊PCI术前高负荷他汀能减轻缺血、PCI及再灌注等对心肌的损伤，保护心肌细胞功能，改善AMI患者心功能。
研究急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）患者直接经皮冠状动脉介入术（Percutaneous coronary intervention，PCI）前高负荷阿托伐他汀 80mg 对 PCI 术中无复流的预防作用及短期心功能的影响。
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参考文献:

[1] 张东凤,宋现涛,吕树铮,阎帅,李伟,张闽.  急性ST段抬高心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗无复流现象相关因素分析[J]. 中国介入心脏病学杂志. 2013(05)
[2] 陈德春,王虹艳,曲鹏,刘珍竹.  阿托伐他汀对急性ST段抬高型心肌梗死患者尿激酶溶栓疗效的影响[J]. 中国心血管杂志. 2013(01)
[3] 任美欣,严松彪,陈晖.  直接经皮冠状动脉介入治疗前即刻应用大剂量阿托伐他汀对心肌再灌注损伤和心功能的影响[J]. 中国介入心脏病学杂志. 2012(06)
[4] 刘巧丽,张克成,王广友,李呼伦,袁杰.  阿托伐他汀对大鼠急性心肌缺血再灌注无复流现象的影响及其机制[J]. 中国心血管杂志. 2011(03)
[5] 刘鹏,张新勇,周晗,张燕,李靖,汤健民,卢长青.  直接PCI术前早期应用大剂量阿托伐他汀对急性心肌梗死冠脉微血管功能及短期预后的影响[J]. 中国医学前沿杂志(电子版). 2011(02)
[6] 徐长春,苏国海,王磊,张林忠.  急诊PCI术一过性无复流对近期预后的影响[J]. 中国老年学杂志. 2009(23)
[7] 丁嵩,何奔,孙瑜,刘建平,宋玮,杜勇平,沈节艳,金叔宣,沈珑.  急性心肌梗死的心肌再灌注血流与脑钠肽的关系[J]. 中国介入心脏病学杂志. 2006(04)
[8] 韩雅玲,邓捷,荆全民,王守力,马颖艳,栾波.  急性心肌梗死急诊介入治疗无再流发生的独立预测因素及对长期预后的影响[J]. 中华心血管病杂志. 2006(06)
[9] 林杰,白小涓,霍海洋.  急性心肌梗塞患者血浆脑钠素评价左心室重构的临床研究[J]. 中国循环杂志. 2000(05)



本文编号：10887